A东北罗一名妇女在接受肾活检10天后因一系列失误死亡，伦敦医院信托基金会为此道歉。

　　60岁的Sultana Razia Choudhury是五个孩子的母亲，她在去年12月的手术中出现了并发症，导致了灾难性的内出血。

　　10天后，她在莱顿斯通的惠普斯十字医院去世，因为医生没有注意到出血，而是为她治疗了败血症。

　　一名验尸官得出结论，对她的照顾严重失职，导致她于12月17日死亡。

　　经营这家医院的巴茨健康NHS信托基金已经向库杜里夫人的家人道歉，并表示将做出改变。

　　周四，东伦敦验尸法庭的一项调查得知，乔杜里夫人是五个孩子的母亲，有12个孙子，她的家充满了“爱和关怀”，并“养育了她周围的人”。她来自孟加拉国，和结婚50年的丈夫住在沃尔瑟姆斯托。

　　她自愿接受肾脏活检，作为糖尿病和肾脏问题之间联系的临床研究的一部分。

　　验尸官格雷姆·欧文在调查中说:“这绝对是她的典型决定。”“她想帮助别人。”

　　乔杜里于12月7日在伦敦皇家医院接受手术后出院，但一周后，她因“难以忍受”的疼痛被送往惠普斯十字医院的急症室。

　　入院时，她被诊断出肾脏感染，检查结果让医生相信她患上了败血症。

　　扫描没有向医生显示她在术后出现了“严重出血”。

　　但验尸官表示，“有问题的血液结果”应该促使医务人员进行进一步调查。

　　相反，乔杜里夫人接受了细菌感染的治疗，并开了抗凝血药物依诺肝素，这种药物可以降低身体的凝血系统。

　　“她不应该服用抗凝剂，”欧文先生说。“如果病人出血频繁，催产素会损害身体止血的能力。”

　　在接下来的三天里，乔杜里病情恶化，最后心脏骤停，于12月17日去世。

　　欧文先生说，“错过了很多机会”来仔细检查乔杜里夫人的症状，这些症状“本可以挽救或延长她的生命”。

　　他说:“人们对她的陈述可能的原因缺乏关注或认识。”

　　他说，应该考虑到她最近做过手术。

　　他说:“考虑到最近的活组织检查的历史，冷静地思考一下，真的应该对乔杜里夫人是否严重出血进行进一步调查。”

　　在乔杜里夫人死后，巴茨信托基金会发布了一份严重事件调查报告。

　　验尸官将结果描述为“致命的”，并指出了有关乔杜里夫人护理的几个方面。

　　“所有这些都表明医护水平很差，”他说。

　　欧文先生记录了“疏忽导致的事故”的结论，他说他计划做一份罕见的“预防未来死亡”的报告，并将其提交给卫生和社会保障部。

　　他说:“我确实担心，这种信任存在潜在问题，可能导致类似事件再次发生。”

　　他还呼吁信托基金考虑追究虐待乔杜里夫人的个别医务人员的责任。

　　“在某些阶段，人们必须为自己的决策负责，”他说。

　　“信托基金没有选择对个人行为采取措施，这是我担心的一点。

　　“我对NHS深表同情。在我看来，他们资源不足——他们用更少的钱做更多的事。责备个人很容易，但有时个人责任需要成为信托机构补救措施的重要组成部分。”

　　乔杜里夫人的家人在一份声明中说:“我们的妈妈被大家称为‘妈妈’，失去她给我们的家庭留下了巨大的创伤。”我们感谢验尸官对她的死因进行了彻底调查，并确定了照顾她的许多问题。

　　“具有讽刺意味的是，她做了这个活检，因为她相信这将有助于临床研究，并将有助于改善治疗和他人的福祉。

　　“这就是她这么做的唯一原因;她没有别的理由。最终，这个决定导致了她的死亡。她去世了，就像她活着一样——努力帮助别人。”

　　律师事务所Leigh Day的律师弗兰基·罗兹(Frankie Rhodes)为苏塔娜的家人提供法律咨询，他补充说:“验尸官发现她被忽视，并发布了一份预防未来死亡的报告，这加强了苏塔娜家人对母亲护理的合理担忧，并在某种程度上让他们放心，这些错误不会再发生。”

　　“听到被告信托的工作人员承认存在诊断阴影、确认偏见、药物错误以及未能进行简单的CT扫描等问题，这令人震惊。

　　“信托基金的工作人员有很多机会可以确定Sultana的肾脏出血，并对她的伤势进行相应的治疗。

　　“更令人担忧的是，验尸官发现了类似错误的模式，而东伦敦的信托机构并没有实施改善建议。”

　　“我们只能希望这次调查的结果能成为一种工具，带来急需的改变。”

　　经营惠普斯十字街的巴茨健康NHS信托基金会的一位发言人说:“我们对乔杜里女士的家人表示最深切的同情，我们为在这种情况下提供的护理没有达到我们自己设定的标准而道歉。”

　　“我们从这起案件中吸取了教训，以确保我们保持这些标准，防止这种情况再次发生。”