一名验尸官发现，伦敦一所麻烦不断的监狱的狱警工作过度，却没有注意到一名囚犯死在牢房里。

　　40岁的布兰登·约翰逊被发现死于旺兹沃斯监狱29号牢房，原因是长期吸食可卡因导致心脏病发作。

　　伦敦内西区验尸法庭听取了监狱官员的指示，要求他们定期检查约翰逊，并从他去世当天(2019年9月12日)凌晨4点30分开始检查他的牢房。

　　但直到下午晚些时候，警报才响起，因为有证据表明他已经死了一段时间了。

　　监督调查的验尸官保罗·罗杰斯现在发布了一份报告，强调了监狱的问题，试图避免未来的死亡。

　　他写道:“我听说有证据表明，尽管监狱官员和其他工作人员多次前往他的牢房，但直到2019年9月12日下午晚些时候才发现布兰登已经死亡。”

　　“尸体僵硬和淤血已经被确认。

　　“我被告知，从4点30分开始，已经进行了各种检查。我听说有证据表明，虽然工作人员知道他们需要从囚犯那里得到积极的回应，应该评估囚犯是否还活着，是否还在呼吸，但他们几乎没有时间来做这些，因为他们还要承担其他职责。”

　　这座位于伦敦南部的监狱在今年5月采取了特别措施，原因是有报道称监狱人满为患，囚犯之间和工作人员之间存在暴力行为，害虫肆虐，毒品泛滥。

　　监狱总督察查理·泰勒说，由于“系统和文化上的失败”，囚犯们得到了“糟糕的结果”，他将其归咎于“监狱各级领导不力，从hpps到司法部”。

　　他补充说:“许多善意、勤奋的领导和员工在旺兹沃斯坚持不懈，他们的韧性令人印象深刻，但他们经常与一大批需要全面、长期解决方案的跨领域、棘手的问题作斗争。”

　　司法部的回应是承诺在五年内投入1亿英镑用于改善监狱，并向监狱增派专业人员。

　　陪审团得出结论，约翰逊先生死于心脏病和可卡因滥用导致的心肺衰竭。

　　验尸官听取了监狱工作人员关于在他死亡当天进行检查的证据，并得出结论，他“不相信工作人员有足够的时间对囚犯进行适当的检查，并得到积极的回应或注意到明显的生命迹象”。

　　他写道：“我们的检查只持续了几秒钟，我不满意所发现的生命迹象是否足够明显或可靠，不足以给予适当的保证，也不满意生命迹象实际上是在寻找，而不是作为其他观察的偶然事件。”

　　“我担心是否采取了所有适当的措施，在适当的时间进行强有力的检查，以引起积极的反应，表明囚犯仍然活着。

　　“此外，我关心的是监狱如何确保工作人员知道如何和何时进行这些检查，检查的内容是什么，以及与生命迹象/积极反应有关的是什么，以及在对工作人员的培训中如何规定这些检查。

　　“此外，如果检查得到了积极的生活反应，这些检查是如何记录的，是谁检查的，以什么形式检查，多久检查一次。”

　　这份报告已提交给约翰逊的家人和司法部，而旺兹沃思郡的总督已被命令在11月底之前对验尸官的担忧做出正式回应。