县执法监督委员会发现，在两名男子在监狱中死亡前一个月，治安官的副手没有进行适当的监狱检查。其中一名男子的家人说，他一开始就不应该入狱。

　　现年54岁的马修·赛特莱斯（Matthew Settles）长期患有精神分裂情感障碍（schizaffective disorder），目前处于法院命令的监护之下，这种状态是为那些被认为无法照顾自己的人保留的。

　　记录显示，他在2022年被转移到奥泰梅萨监狱后被忽视，并在几周内在隔离牢房中自杀。

　　那年，有19人死于治安官的拘留，包括塞特雷斯在内，还有一名男子在获得同情释放后几小时死于医院。自去年年初以来，至少有20人在圣地亚哥县监狱死亡。

　　2022年8月，塞特莱斯在乔治贝利拘留所自杀身亡时，马丁内斯并不是警长。

　　但他的亲属和加州拯救在押生命组织（Saving Lives in Custody California）的倡导者周二表示，她抵制了一些改革，并指出，她最近曾表示，推动加强监管的动力来自于意图废除监狱的活动人士。

　　“马修·塞特莱斯犯了重大错误，”加州拯救在押生命组织的执行主任尤瑟夫·米勒（Yusef Miller）说。“但我们没有盟友，而是有了对手。”

　　治安官办公室的一位发言人表示，她无法对塞特莱斯的案件发表评论，因为他的家人已经提起了诉讼。

　　司法部官员此前曾表示，他们会尽最大努力保护在押人员，并继续改进安全措施。

　　在提交给审查委员会的报告中，CLERB调查人员表示，代表们没有按照部门规章和州规章的要求检查塞特莱斯的安全，这些规章要求代表们至少每小时观察每一个被监禁的人，“寻找医疗困扰、创伤或犯罪活动的迹象”。

　　警长的一份报告称，检查是在下午6点和6点57分进行的，但视频证据显示并非如此。根据调查人员的发现，警员们在下午6点04分到7点19分左右经过了塞特莱斯的牢房。

　　在周二讨论的另一起案件中，司法研究处的调查人员发现，就在一个月前，乔治贝利监狱的另一起死亡案件也违反了类似的政策。

　　2022年7月，阿卜杜勒·萨拉比亚被发现在牢房里没有反应。

　　调查发现，在他的案件中，代表们也未能及时进行安全检查。当最后一名宣誓就职的官员访问拘留舱时，他在不到30秒的时间内完成了对34名被拘留者的福利检查——尽管他应该逐个检查每个人。

　　“（警长办公室）的文件显示，当警员在上午10点13分赶到现场时，萨拉比亚摸起来很冷，肤色偏蓝，并被描述为‘僵硬’，”CLERB的报告称。

　　调查人员敦促董事会建议警长办公室遵守政策。

　　“建议SDSO采取一切必要措施改变其目前的做法……强制要求每一个被监禁的人都由宣誓工作人员直接观察，时间间隔不超过60分钟。”

　　调查人员指出，州法规和治安官的政策还要求每30分钟检查一次病床和精神病院的人，每15分钟检查一次安全牢房的人。

　　这不是治安官办公室第一次被警告其安全检查不足。2022年2月，也就是塞特莱斯和萨拉比亚去世的几个月前，一份国家审计报告已经敦促进行更彻底的检查，并提出了其他建议，以使圣地亚哥的监狱更安全。

　　审计人员当时写道：“根据我们对视频记录的审查，我们观察到，在许多情况下，工作人员在他们走过住房模块时，只花了不到一秒钟的时间就瞥了一眼这些人的牢房，有时甚至没有放慢脚步。”

　　“当工作人员最终更仔细地检查时，他们发现其中一些人表现出已经死亡几个小时的迹象，”他们补充说。

　　周二晚上，在CLERB会议之前，塞特莱斯的家人在县行政大楼举行了新闻发布会。

　　他的兄弟大卫说，他需要治疗，而不是坐牢。在监狱里，马修的身心健康都恶化了。他被另一名被拘留者殴打，并多次自残，包括用注射器戳自己的眼睛。

　　与塞特莱斯最初被关押的中央监狱不同，乔治贝利拘留所没有专门关押精神疾病囚犯的部门。

　　代表家属的律师之一格蕾丝·君（Grace Jun）表示，CLERB对塞特莱斯之死的调查应该考虑到，对一个患有如此严重精神疾病的人来说，孤立是有害的。

　　她问道：“CLERB是否问过，是谁最终决定将马修·赛特莱斯继续行政隔离，即使他的医疗记录表明他正在失代偿，在单独监禁中表现不佳？”“这是医务人员的错，还是监护人员无视心理健康专家的建议？”

　　目前，劳教所无权调查被拘留者是否得到充分的医疗照顾。但这种情况明年将会改变。

　　上周，县监事会投票决定，将审查委员会的监督范围扩大到处理死亡案件的医疗和精神卫生人员。这一变化仍需与工会协商，并纳入县规，预计将于明年实施。

　　塞特雷斯和萨拉比亚一家是起诉圣地亚哥县拘留期间死亡的众多家庭中的两家。

　　记录显示，自2019年以来，纳税人已花费超过5700万美元用于与警长在监狱死亡和重伤中的疏忽和不当行为有关的陪审团裁决和法律和解。随着其他案件的进展，成本可能会上升。