[5]“工作安全”组织发现消防紧急部门在“加布里埃尔”飓风造成的山体滑坡中两名消防员死亡的原因上存在缺陷，但不会起诉。

　　

　　消防员戴夫·范·兹瓦南伯格(左)和克雷格·史蒂文斯，他们在2023年2月的飓风加布里埃尔期间被困在奥克兰的穆里瓦伊，不幸遇难。

　　“工作安全”组织发现，在飓风“加布里埃尔”造成的山体滑坡中，两名志愿消防员死亡的原因上，消防和应急部门(FENZ)存在缺陷。

　　但它不会起诉FENZ，也不会向公众发布报告，因为验尸官不希望它这样做——至少现在还不希望。

　　2023年2月，在加布里埃尔飓风期间，戴夫·范·兹瓦南伯格和克雷格·史蒂文斯正准备挖一条沟来保护一所没有人在里面的房子，当山体滑坡袭击了他们的房子时。

　　10个月前，应急响应机构自己的内部调查得到了广泛宣传。调查发现，FENZ在最基本的层面上存在多重失误，导致这两名男子没有意识到他们当晚面临的“迫在眉睫的灾难性”风险。

　　报告指出，围绕山体滑坡的程序、规划、风险管理和培训“不足”。

　　唯一的外部独立调查是由WorkSafe完成的(独立的验尸调查也在进行中)。它是在今年早些时候悄无声息地完成的，甚至在完成后，其他当局都在怀疑它是否已经开始。

　　审计长在2月28日的一份报告中说:“是否对穆里瓦伊事件进行了外部审查?”该报告概述了一个特别委员会的议员应该向FENZ提出的问题。

　　然而，五天前，FENZ在一篇网上帖子中表示(新西兰广播公司找不到任何媒体报道):“在去年2月戴夫·范·兹瓦南伯格和克雷格·史蒂文斯死亡后，工作安全组织根据2015年工作健康与安全法调查了这起悲剧。我们被告知，工作安全中心不会对“FENZ”采取执法行动。

　　几天前，也就是5月8日，在看到审计长的提及后，新西兰向WorkSafe索要了报告。

　　“对死亡事件的调查已经完成，并发现了缺陷，包括风险管理，”它告诉新西兰广播公司。“然而，我们对FENZ自己的内部审查得出的迄今为止的改进感到放心，”WorkSafe补充道。

　　它将新西兰央行的请求变成了《官方信息法》(Official Information Act)文件，可能需要至少五周的时间才能得到答复。FENZ也不会发布报告。

　　在进一步询问后，该机构于5月10日表示:“工作安全委员会与消防员家属进行了沟通，他们告诉我们他们不赞成起诉。WorkSafe考虑了他们的意见，最终没有满足副检察长起诉指导方针的公共利益测试，所以我们没有起诉。”

　　指导方针指出，只有在有“合理的定罪前景”并且符合公众利益的情况下，才应该开始起诉。

　　

　　在许多案件中，“工作安全”经常面临来自律师、受害者家属甚至公司董事的批评，称其起诉行动迟缓，只受理“铁板钉钉”的案件。反过来，它又为自己辩护，称自己是谨慎而彻底的。数据显示，它起诉的次数相对较少，而且赢得了大部分诉讼。

　　4天后，也就是5月14日，WorkSafe告诉新西兰广播公司，它已经“咨询了验尸官，验尸官建议在这个阶段公布报告会影响和损害调查”。

　　“安全工场在就你的要求作出决定时，已考虑了死因裁判官的意见……公开这份报告可能会损害法律的维护。”

　　验尸程序不是审判，也不是找出错误，而是确定事实，找出原因，并建议如何处理。

　　工作安全机构有12个月的时间进行调查和起诉，但验尸官可以建议——而不是要求——该机构重新展开调查。

　　工作场所关系和安全部长布鲁克·范·费尔登表示，WorkSafe正在遵循加冕程序，并根据《官方信息法》考虑人们的隐私。

　　她的办公室在一份声明中说:“部长很满意，工作安全委员会将与新西兰消防和紧急情况局适当合作，确保从这起事件中吸取的所有教训得到落实。”

　　FENZ在2023年7月对Muriwai进行了长达38页的内部报告，称其自己的风险管理系统没有将山体滑坡视为可能伤害消防员的危险。

　　“这导致消防员缺乏与山体滑坡相关的程序和培训。穆里韦消防员知道穆里韦对山体滑坡的普遍敏感性，但没有意识到表明山体滑坡威胁迫在眉睫的警告信号。”

　　新西兰统计局于2023年8月根据《官方信息法》确定，在穆里韦岛滑坡发生之前，消防员掌握的关于山体滑坡风险的唯一实质性文件是来自瑞典的一本10年前的手册。尽管几年来FENZ战略文件中反复提到必须准备应对气候变化引发的风暴带来的日益严重的威胁。

　　在2023年年中，大约是FENZ在穆里瓦伊的调查结果出来的时候，资格认证机构报告了FENZ为数百名志愿消防员提供的政府培训机构(GTE)计划，并将其降级，称其“资源和支持不足”。

　　

　　布鲁克·范·费尔登。

　　这是自2018年以来的一个转变，当时它被评为“OK”。2023年的降级迫使FENZ与NZQA达成协议，以便能够继续招收学员。

　　新西兰质量保证局(NZQA)最近在一份声明中告诉新西兰广播公司(RNZ)，在正常招生将停止的情况下，它允许这种情况继续下去，“因为新西兰继续拥有一支训练有素、合格的消防员队伍是很重要的”，并概述了它目前是如何监督培训的，培训情况似乎正在改善。

　　FENZ于2023年12月发布了滑坡培训模块。

　　该公司在2024年2月的网上帖子中表示，它将与“工作安全”合作，“完成他们的调查和决策过程”。

　　它说:“我们正在密切关注消防和紧急情况whānau，这一事件继续是一个悲惨的提醒，提醒你们所有人每天都可能面临的风险。”

　　“戴夫和克雷格在最具挑战性的条件下对社区的服务将不会被遗忘，我们从中吸取的教训将塑造我们的组织向前发展。”

　　WorkSafe为新西兰移民局列出了FENZ迄今为止所做的改进。这包括开始对其关键风险管理进行审查，向所有消防员发布有关滑倒的国家安全通知，并在容易发生滑倒和地震的地区开展培训。

　　至于志愿消防员的GTE培训课程，NZQA表示，最近的改进包括新的评估材料和评估员培训，新的学习发展和质量控制团队，新的质量管理系统和内部审核程序。

　　“当台阶……虽然是积极的，但就其有效性得出结论还为时过早。”今年10月将对这些问题进行全面评估。