麻疹似乎准备在美国卷土重来。住在芝加哥移民收容所的两名成年人和两名儿童感染了这种疾病。加州萨克拉门托的一个生病的孩子可能已经让医院里的数百人接触到了这种病毒。密歇根州还有3人被确诊，佛罗里达州同一所小学也有7人被确诊。截至周四，自今年年初以来，已有17个州向疾病预防控制中心报告了病例。(相比之下，2023年全年的总数是19起，加上哥伦比亚特区，2022年只有6起)“我们有一堆柴火，”宾夕法尼亚州立大学传染病动力学中心主任马修·法拉利(Matthew Ferrari)告诉我，“爆发的疫情越多，我们扔的火柴就越多。”

　　谁拿着火柴盒?谁的错很容易回答。在流感大流行期间，是一个政党而不是另一个政党在某种程度上反对疫苗，导致选民死亡率的差异。一个政党，而不是另一个政党，有一个假定的总统候选人，他威胁要惩罚任何侵犯父母权利的学校，要求他们接种疫苗。其中一党任命了一位对疫苗持怀疑态度的佛罗里达州卫生局局长，而这位局长最近在疫情爆发期间回避了标准的公共卫生建议。正如《华盛顿邮报》(The Washington Post)的亚历山德拉·佩特里(Alexandra Petri)在最近的一篇专栏文章中开玩笑说的那样，共和党人发出的信息听起来可能是这样的:“我们希望学校里没有麻疹，希望书本上没有麻疹!”

　　但是，疫苗接种的政治，无论在2024年多么荒诞，都掩盖了真正发生的事情。确实，人们对疫苗的态度变得更加两极化了。特别是保守的父母，可能会比以前更多地选择退出学校疫苗要求。例如，在血红色的爱达荷州，超过12%的幼儿园儿童在2022-23学年获得了豁免，这是一个惊人的拒绝率，比几年前增加了一半。至少可以这么说，政治化的反抗是不幸的，而且可能是致命的。即便如此，美国的政治分歧也不是最近麻疹爆发的原因。在全球卫生不平等的漩涡中，该病毒卷土重来。它在美国找到的任何立足点，都将是导致疫苗获取和接受差距的超本地化社会规范，而不是文化战争辩论。这个事实越被忽视，我们面临的风险就越大。

　　想想最近的麻疹病例是在哪里出现的:总的来说，最近的疫情是蓝州的现象。(爱达荷州到目前为止还没有受到影响;犹他州也是如此，该州的学校疫苗免种率是全国第三高的。)放大到县一级，你会发现这种模式是重复的:麻疹并没有选择共和党社区;如果有什么区别的话，那就是它似乎在避开它们。最近在佛罗里达州爆发的疫情不是在萨拉索塔这样的保守地区爆发的，那里的疫苗接种覆盖率一直落后，而是在拜登友好的布劳沃德县，在一所学校，97%的学生至少接种了一次MMR疫苗。同样，密歇根州最近的病例并没有出现在该州任何一个投maga票、不接种疫苗的地区，而是出现在安娜堡和底特律及其周边地区的多元化和相对左翼的人群中。

　　回过头来看整个国家，人们甚至找不到一个强有力的联系——或者，真的，任何一致的联系——在美国每年的麻疹爆发和美国儿童的疫苗接种率之间。当然，过去三年的学生免疫数据似乎显示出一种模式:从2020年秋季开始，即将入学的幼儿园儿童的平均MMR覆盖率确实下降了，即使只是一点点，从93.9%降至93.1%;与此同时，每年报告的麻疹病例数量几乎增加了10倍，从13例增加到121例。但将时间窗口再往后推一年，这种关系似乎就颠倒过来了。2019年，美国在麻疹疫苗接种方面做得很好——根据疾病预防控制中心的数据，在全国范围内，95.2%的幼儿园儿童接种了疫苗——然而，尽管取得了这一了不起的进展，麻疹病例仍在激增。那一年，超过1200名美国人感染了麻疹，这是一代人以来死亡人数最多的一次。

　　这并不是说我们高的麻疹疫苗接种率在当时不重要，也不是说我们略低的接种率在现在不重要。应提高疫苗接种率;这总是正确的。面对这样的传染病，95%就好了;99%好多了。当受到保护的人更少时，就会有更多的人生病。用马修·法拉利的话来说，免疫率的下降意味着柴火堆得越来越大。如果火焰真的点燃，与一两年前相比，它们最终可能会传播得更远，燃烧的时间更长。在任何规模足够大的疫情中，数千人受到影响，儿童将死亡。

　　然而，尽管美国人对疫苗进行了热烈的全国性讨论，但接种率并没有发生太大的变化。尽管最近我们的国家疫苗接种率有所下降，但这个国家对免疫的价值仍有广泛的共识:93%的美国幼儿园儿童正在接种麻疹疫苗，这一比例几十年来几乎没有变化。这种规范的绝对弹性不应该被低估或忽视，更糟糕的是，不应该被重新想象为我们已经堕落的优雅状态。我们的保护依然强大。在佛罗里达州，卫生局局长对布劳沃德县(Broward County)小学的危机反应迟缓，没有造成一例额外的病例，尽管此前的悲观预测恰恰相反，这几乎肯定要归功于已经接种了疫苗的许多孩子。

　　然而，与此同时，麻疹在海外蓬勃发展。它在美国的重新出现并不是美国政治分歧的结果，而是这种疾病在全球流行的结果。去年，欧洲有近6万例病例，高于2022年的约900例。世界卫生组织报告称，全球报告的病例数飙升至30.6万例，此前在2021年降至12.3万例的历史最低水平。正如这场大流行所表明的那样，我们的世界是通过病原体联系在一起的:在疫苗接种覆盖率可能较低的其他国家，大规模爆发有可能在覆盖率相当高的美国播下小规模爆发的种子，但我们的防御仍然存在狭窄而持久的裂缝。(2022年，全球一半以上未接种疫苗的婴儿集中在10个国家;其中一些是目前的麻疹热点地区。)这也有助于解释为什么这么多美国人在2019年得了麻疹。那一年对全世界的麻疹来说是灾难性的，总共报告了87.3万例病例，是1994年以来最多的一年。那时我们有很好的保护措施，但病毒无处不在——所以，病毒就在这里。

　　法拉利告诉我，在美国这样的高收入国家，“风险聚集”往往是麻疹爆发的根源，而不是疫苗覆盖率总体上的微小变化。即使在2019年，超过95%的美国幼儿园儿童接种了疫苗，我们仍然有一些暴露在保护最弱的地方。到目前为止，那一年最大的疫情发生在纽约州的哈西德派犹太人中。麻疹是从乌克兰的热点地区经以色列输入的，在一个疫苗接种率远低于邻国的群体中传播开来。最终，在2018年10月开始、持续了近一年的那次疫情中，1100多人被感染。北卡罗来纳大学教堂山分校(University of North Carolina at Chapel Hill)教授、联邦免疫实践咨询委员会(Advisory Committee on Immunization Practices)成员诺埃尔·布鲁尔(Noel Brewer)告诉我:“全国疫苗接种率有一种意义，但所有疫情都是局部爆发。”“它们发生在特定的街道上，在特定的一组房子里，一群人住在那里，互相交流。而该地区的疫苗接种率可能会远远低于预防疫情爆发的覆盖率。”

　　在过去的十年里，我们一次又一次地看到这种情况。当美国爆发更大的疫情时，它们往往发生在关系紧密的社区，那里的免疫规范与美国社会的其他部分根本不同步，政治除外。2014年，俄亥俄州爆发了近400例病例，几乎全部发生在阿米什社区，当地的疫苗接种率估计约为14%。(当时全州幼儿的比例超过95%。)2011年和2017年，麻疹在明尼苏达州的大型索马里裔美国人社区爆发，那里的反疫苗信息一直很激烈，两岁儿童的免疫接种率从20年前的92%下降到2021年的35%。2022年底爆发的疫情，影响了俄亥俄州哥伦布市及其周边地区的85人，很可能与美国第二大索马里社区有关。

　　必须注意如何讨论这些疫情。例如，在明尼苏达州，州卫生官员因为害怕污名化而避免点名索马里社区。但另一种麻烦可能会出现，当美国人忽略了谁处于危险之中，以及为什么处于危险之中。专家们普遍认为，应对当地疫情的最有效方法是采取当地干预措施。布鲁尔指出，例如，在2019年纽约爆发疫情期间，属于当地犹太会众的护士扮演了疫苗倡导者的角色。在明尼苏达州，卫生部聘请了更多的索马里工作人员，他们与索马里当地的广播电台和电视台协调，分享信息。然而，这些努力可能会被有关危机的新闻报道所掩盖，这些新闻报道指出，全国各地的反科学运动和家长放弃了疫苗接种。当麻疹在纽约的正统犹太人中传播时，《纽约时报》报道了“左翼的反疫苗热潮，这让卫生当局越来越担心”。当该病毒袭击哥伦布市时，NBC新闻指出，“对学校疫苗接种要求的抵制正在全国蔓延”。

　　专家们告诉我，可以同时采取两种不同的公共卫生应对措施:既要从根源上解决问题，又要抓住机会突出更广泛的趋势。一个社区的大量麻疹病例成为推动各地接种疫苗的机会。“这对我们来说一直是一件重要的事情，”法拉利说。即便如此，将问题国有化的冲动也会产生不良影响。首先，这是有意义的误导。通过把疫苗接种率的细微变化变成灾难，我们毫无理由地吓坏了许多父母。通过坚持认为每一次微小的疫情都是我们国家政治的产物，我们分散了人们对可以而且应该采取的较小措施的注意力，这些措施可以而且应该在任何疾病激增之前采取，以解决超地方性的疫苗接种危机。通过夸大我们分歧的规模——断言我们看到了大规模的危险转变，或者共和党的反疫苗接管——我们最终可能会恶化最让我们担心的问题。

　　我们是一个高度接种疫苗的国家，尽管我们的政治。告诉人们不这样做只会助长更多的分裂;它助长了一种感觉，即接种或拒绝麻疹疫苗是一种重要的自我表达方式。它进一步分化了健康行为，这只会扩大我们防御的裂缝。布鲁尔对我说:“我们在疫苗接种问题上变得相当激进和道德，如果我们不那么绝对，可能会做得更好。”海外的麻疹疫情正在增加;随后这里将爆发麻疹。他们的具体原因不应被忽视。