2021年1月，怀孕和害怕的娜塔莎·瓦勒因为出血去了田纳西州克拉克斯维尔的特诺瓦医疗医院。她不太了解流产，但这次似乎是。

　　她说，在急诊室里，她接受了检查，然后被送回家。当她的抽筋变得难以忍受时，她就回去了。然后再回家。最终，她连续三天去了三次急诊室，开出了三张不同的账单，直到她去看了医生，医生看了她的血检结果，证实了她的担忧。

　　“当时我并没有想，‘哦，我需要去看医生，’”瓦莱回忆道。“但当你仔细想想时，就会想，‘哎呀，我为什么不去看医生?’”目前还不清楚反复就诊是否因为看医生的时间推迟了，但这段经历让她很担心。她还在付账单。

　　医院以病人隐私为由拒绝讨论瓦莱的治疗情况。但在她遭受三天折磨的17个月前，天诺瓦已将急诊室外包给私人股本投资者所有的医疗人力资源公司American Physician Partners。根据KHN和NPR获得的一份机密公司文件，APP在急诊室雇佣更少的医生，作为节省成本的举措之一，以增加收入。

　　这种人员配置策略已经渗透到医院，尤其是急诊室，这些医院试图减少他们的最大开支:医生劳动力。虽然诊断和治疗病人曾经是医生的领域，但医生正越来越多地被执业护士和医生助理所取代，这些人被统称为“中级执业医生”，他们可以履行许多相同的职责，并以不到一半的工资产生相同的收入。

　　该文件称:“作为公司持续关注成本优化的一部分，APP正在实施许多成本节约计划，”包括在医生和中级执业医师之间进行“人员轮换”。

　　在给KHN的一份声明中，美国医生合作伙伴表示，这一策略是确保所有急诊室保持满员的一种方式，称其为一种“混合模式”，允许医生、执业护士和医生助理“充分发挥他们的潜力”。

　　这一策略的批评者说，为了节省开支，医生接受的培训比医生少得多，病人很容易误诊，医药费增加，护理不足。有证据表明，让医生离开急诊室可能对患者不利，这也支持了这些担忧。

　　去年10月，美国国家经济研究局(National Bureau of Economic Research)发表了一篇工作论文，分析了退伍军人健康管理局(Veterans Health Administration) 44家急诊室约110万人次的就诊情况。在这些急诊室，执业护士可以在没有医生监督的情况下治疗患者。

　　研究人员发现，由执业护士进行的治疗平均会导致护理成本增加7%，住院时间增加11%，轻微就诊会延长患者在急诊室的时间，较长就诊则会延长数小时。研究称，在诊断更严重的患者中，这种差距会扩大，但经验更丰富的护士可以在一定程度上缓解这种差距。

　　该研究还发现，由执业护士治疗的急诊室患者在30天内因可预防的原因再入院的可能性增加了20%，尽管再入院的总体风险仍然很小。

　　伊利诺伊大学芝加哥分校(University of Illinois-Chicago)经济学助理教授陈益群(Yiqun Chen)是这项研究的合著者，她说这些发现并不是对急诊室护士从业人员的指控。相反，她说，她希望这项研究能指导如何最好地部署护士从业人员:在治疗简单的病人或没有医生的情况下。

　　陈说:“这不仅仅是我们能否用执业护士代替医生的简单问题。”“这取决于我们如何使用它们。如果我们只是把它们作为独立的提供者，特别是对于相对复杂的患者，这似乎不是一个很好的用途。”

　　陈的研究与规模较小的研究相呼应，比如哈维·l·尼曼健康政策研究所(Harvey L. Neiman Health Policy Institute)的一项研究发现，急诊室的非医师从业人员与成像增加5.3%有关，这可能会不必要地增加患者的账单。另外，密西西比州哈蒂斯堡诊所(Hattiesburg Clinic)的一项研究发现，初级保健(而不是急诊科)的中级从业人员增加了患者的自付费用，同时也导致10项保健质量指标中的9项表现更差，包括癌症筛查和疫苗接种率。

　　但耶鲁大学(Yale)急诊医学助理教授卡梅隆·盖特尔(Cameron Gettel)说，用非内科医生取代急诊医生会对患者产生负面影响，目前还没有确凿的证据。Gettel表示，私募股权投资和中层从业人员的使用在急诊室同步增长，在缺乏改变游戏规则的研究的情况下，这种模式可能会继续下去。

　　“更糟糕的患者结果并没有真正全面显示出来，”他说。我认为，在这一点显示出来之前，他们将继续发挥越来越大的作用。”

　　对于私募股权，Dro处理ER文档是一个“简单的等式”

　　私人股本公司从富有的投资者那里筹集资金，通过收购进入各个行业，通常会大幅削减支出，并寻求在3至7年内完成业务转型。尽管这种商业模式在华尔街已被证明是一种赚钱的方式，但它在医疗保健领域引起了担忧，批评人士担心，巨额利润的压力将影响曾经仅由医疗专业人士做出的生死决定。

　　根据行业跟踪机构PitchBook的数据，过去10年，近1万亿美元的私募股权基金参与了近8,000宗医疗保健交易，其中包括收购医疗人力资源公司，许多医院聘请这些公司管理急诊科。

　　两家公司主导着急诊室人力资源行业:2016年被私募股权公司黑石(Blackstone)收购的TeamHealth和2018年被KKR收购的Envision Healthcare。试图削弱这些人力资源巨头的是美国医生合作公司(American Physician Partners)，这是一家迅速扩张的公司，在至少17个州经营着急诊室，私人股本公司BBH Capital Partners持有50%的股份。

　　美国急诊医学学会(American Academy of Emergency Medicine)创始人、天普大学(Temple University)急诊医学系主任罗伯特·麦克纳马拉(Robert McNamara)说，这些人力资源公司在更换医生以削减成本方面是最积极的。

　　“这是一个相对简单的方程，”麦克纳马拉说。“他们最大的开支是获得委员会认证的急诊医生。所以他们会想尽可能地降低费用。”

　　并非所有人都对私人股本在急诊室招聘人员方面的趋势持负面看法。Jennifer Orozco是代表医师助理的美国医师协会主席，她说，即使这种改变——使用更多的非医师提供者——是由于人力资源公司想要赚更多的钱，包括执业护士和医师助理在内的团队方式仍然能很好地为患者提供服务。

　　奥罗斯科说:“虽然我看到了这种转变，但归根结底，这与利润无关。”“这是关于病人的。”

　　患者几乎看不见这种“转变”，因为医院很少推广急诊室人力资源公司的品牌，而且几乎没有私人股本投资的公开文件。

　　田纳西州的急诊医学专家阿瑟?斯莫伦斯基(Arthur Smolensky)博士试图衡量私募股权对急诊室的入侵程度。他说，他对14个大城市的医院招聘广告和雇佣合同进行了研究，发现43%的急诊室患者是由非内科医生老板的公司就诊的，这些公司的老板几乎都是私募股权投资者。

　　斯莫伦斯基希望在今年晚些时候发表他的完整研究，将研究范围扩大到55个都市区。但这项研究只是量化了许多医生已经知道的事情:急诊室已经改变了。他说，由于越来越关注利润，士气低落，而且由于工作岗位减少，急诊科住院医生即将出现过剩，许多有经验的医生开始自己离开急诊室。

　　“我们大多数人进入医学界并不是为了管理一支没有我们受过良好训练的军队，”斯莫伦斯基说。“我们想照顾病人。”

　　“我想我们是急诊室的第一批小白鼠”

　　约书亚·艾伦(Joshua Allen)是肯塔基州一家小医院的执业护士，他把一根橡胶软管蜿蜒穿过猪排骨架，练习插入胸管来修复肺部塌陷。

　　那是在2020年，美国医生合作公司正在重组艾伦工作的急诊室，将两名医生的轮班减少到一名。一旦艾伦在医生的监督下插了10根管子，他就可以自己做了。

　　“我想我们是急诊室的第一批小白鼠，”他说。“如果我们确实有严重的创伤，而且有很多受害者进来，那里只有一名医生。我们需要做好准备。”

　　艾伦是众多在急诊科找到工作的中层从业者之一。根据美国劳工统计局的数据，执业护士和医生助理是美国增长最快的职业之一。

　　一般来说，他们拥有硕士学位，接受几年的专业教育，但接受的培训明显少于医生。许多医生被允许在很少或根本没有医生监督的情况下对病人进行诊断和开药，不过各州的限制有所不同。

　　尼曼研究所(Neiman Institute)发现，2005年至2020年期间，由中级从业人员担任主要临床医生的急诊室就诊比例增加了172%以上。《急诊医学杂志》(Journal of Emergency Medicine)上的另一项研究报告称，如果这种趋势继续下去，到2030年，急诊室的中级从业人员和医生的数量可能会相等。

　　其中原因并不神秘。联邦数据显示，急诊医生的平均年薪约为31万美元，而执业护士和医生助理的年薪不到12万美元。一般来说，医院对中级执业医师的收费是医生的85%，而支付给他们的费用不到医生的一半。

　　私人股本可以在这一缺口中赚到数百万美元。

　　例如，2017年的一份PowerPoint演示文稿显示，Envision曾鼓励急诊室使用“最便宜的资源”，并由中级医生治疗多达35%的患者。这次演讲在社交媒体上引起了嘲笑，并从昂科威的网站上消失了。

　　昂科威拒绝了电话采访的请求。在给KHN的一份书面声明中，发言人Aliese Polk表示，该公司不会指导其医生领导如何护理患者，并将此次演示称为“概念指南”，不代表当前的观点。

　　美国医生合伙公司(American Physician Partners)在2021年吹捧了大致相同的招聘策略，以回应《不意外法案》(No surprise Act)，该法案禁止意外医疗账单，威胁到该公司的利润。在向贷款机构进行的秘密宣传中，该公司估计，通过将更多的工作人员从医生转移到中级执业人员，可以节省近600万美元。

　　KHN(凯撒健康新闻)是一个全国性的新闻编辑室，生产关于健康问题的深度新闻。与政策分析和民意调查一起，KHN是KFF(凯撒家庭基金会)的三大运营项目之一。KFF是一个捐赠的非营利组织，向全国提供有关健康问题的信息。

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