在1948年国民保健服务启动的那一天，安奈林·贝万遇到了第一个国民保健服务病人，13岁的西尔维娅·贝克汉姆，他没有退缩。英国卫生部长对正在接受肾脏病治疗的小女孩说，NHS的建立是“任何国家采取过的最文明的一步”。

　　今天，英国国家医疗服务体系庆祝那次遭遇75周年，那次遭遇发生在现在曼彻斯特附近的特拉福德总医院。这标志着西方世界第一个向全民提供免费医疗的医疗体系正式开放。

　　然而，贝文会如何看待NHS的现状呢?它和许多病人一样臃肿，吞噬了越来越多的国家财富，对改革过敏，已经成为一个庞大的官僚机构，有被自身重量压垮的危险。

　　上周，理希?苏纳克(Rishi Sunak)成为最新一位承诺进行历史上“最激进”改革的首相，而工党影子卫生大臣韦斯?斯特里廷(Wes Streeting)则指责他窃取了工党的想法。英国国家医疗服务体系陷入了一场旷日持久的监护权之争，双方都声称是自己怀上了孩子，同时又互相指责对方是疏忽大意的家长。

　　曾经被视为世界羡慕的NHS已经迷失了方向，公众也知道这一点。YouGov最近的一项民意调查发现，只有19%的人认为英国国民医疗服务体系(NHS)提供的医疗服务好于其他欧洲国家，低于4年前的33%。同样的民意调查发现，65%的人现在认为NHS的服务很糟糕。

　　患者发现，十分之九的癌症患者的癌症存活率低于欧洲平均水平，创纪录的等待名单达到740万，平均等待治疗的时间可能是法国等国家的16倍。

　　英国医学协会(BMA)和皇家全科医师学院前主席大卫·哈斯拉姆爵士(Sir David Haslam)说，1948年是“一个美妙的时刻，因为人们不再担心健康不佳带来的经济后果。”但需求的增长远远超出了所有人的预期。1942年的贝弗里奇报告(关于福利的未来)认为，随着人们变得更健康，对医疗服务的需求将会减少。相反，需求和可用性之间总是存在不匹配。”

　　1948年没有人预料到的是，预期寿命的延长对NHS资源的影响，以及医疗技术的辉煌成功(尽管代价高昂)。从字面意义上讲，NHS是自身成功的受害者，它让更多的病人活得足够长，以至于患上了与年龄相关的复杂疾病。

　　1948年NHS成立时，平均预期寿命为69岁(比文本人在62岁时去世)。到2021年，这一数字为81。同样重要的是，在为NHS筹集资金方面，1948年的老年抚养比率(65岁以上人口与工作年龄人口的比例)为16.5%。到2021年，这一比例为28%，考虑到国家领取养老金年龄的提高，到2070年，这一比例预计将达到39.3%。这意味着，占英国住院人数三分之二的养老金领取者，正由比例上不断缩小的纳税人基础来支撑。这是我们将再次讨论的问题。

　　成本螺旋式上升的趋势从第一天就开始了:1948年为医疗服务预留的预算是1.76亿英镑，但到当年年底，实际数字翻了一番多，达到4亿英镑——考虑到通货膨胀，相当于今天的186亿英镑，不到目前英国国民健康服务体系(NHS England) 1600亿英镑预算的八分之一。

　　

　　随着人口老龄化，肥胖危机在1948年从未被预见到，而NHS提供的免费安全网甚至可能帮助创造了它。1975年，只有10%的成年人被诊断为临床肥胖，这意味着他们的体重指数超过30。如今，超过31%的成年人被诊断为临床肥胖(令人震惊的是，64%的成年人超重，这意味着他们的体重指数达到或超过25)。

　　据估计，英国国家医疗服务体系每年因肥胖花费60亿英镑，如果算上那些仅仅是超重的人，这个数字就会上升到140亿英镑。许多人希望NHS提供医疗解决方案，而不是为自己的体重及其引起的问题承担个人责任。

　　起初，国民健康服务只是“在国家资源允许的情况下”提供治疗，这是公众最初被告知的。现在，国民健康服务已经变成了“国民一切服务”，如果医生认为对病人的健康有必要，可以提供胃束带、整容手术、隆胸和变性手术。

　　西尔维娅·贝克汉姆(婚后姓西尔维娅·迪戈里)一生都是NHS的捍卫者，但在2006年去世前，她利落地总结了这个问题:“有两个四个字母的词包含了很多东西，那就是‘想要’和‘需要’，它们真的相差很远，我认为这是困难之一。”它不再是人们“需要”的东西;这是他们‘想要’和期待的。”

　　NHS的基本原则是，它应该满足每个人的需求，在交付时免费，并且基于临床需要，而不是支付能力。然后，在2000年，托尼?布莱尔爵士(Sir Tony Blair)领导的工党政府对这些创始原则进行了修订和补充，承诺NHS将“提供全面的服务”，并“根据患者、患者家属和护理人员的需求和偏好来提供服务”。

　　从纸面上看，这似乎是一个微妙的转变，但现实是，它扩大了NHS的职权范围，提高了预期，并带来了120亿英镑的现金注入，使NHS的支出达到了欧洲平均水平。周日上午，布莱尔在接受《与弗罗斯特共进早餐》节目采访时宣布了这一出人意料的支出计划，当时他正因处理医疗服务方面的问题而面临压力。尽管此举让NHS在公共支出蛋糕中占据了更大的份额，但除了给护士加薪和延长现有的NHS Direct之外，此举背后几乎没有什么策略。

　　英国任职时间最长的卫生大臣杰里米?亨特(Jeremy Hunt)曾写过一本关于医疗服务改革的书，他说，如果没有价值数十亿英镑的额外员工或设备，给NHS额外拨款就没有意义。NHS将吸收投入的每一分钱，但支出需要有计划，而不是惊慌失措。

　　一位前卫生部长表示:“每一位上任的卫生部长都认为自己是解决所有运营问题的人，因为在他们之前的每个人都把问题搞砸了。”“他们最终都失败了。”

　　他们都犯了同样的错误:要求更多的钱，却没有一个可持续的计划来花这些钱。其结果是，NHS支出占GDP的比例从1950年的3.5%升至如今的7.1%(疫情期间曾飙升至12%)。

　　正如哈斯拉姆所说，卫生部长们屈服于“紧急事务的暴政”，把钱花在任何时候都是热门话题的问题上，而不是试图找到只有在继任者执政时才会开花结果的长期解决方案。

　　如果一位卫生大臣为数千名额外的医生提供培训名额，那么他们将需要7年的时间才能获得资格——比任何一位卫生大臣在任的时间都要长一年。至少，Sunak正试图扭转这一趋势，尽管如果明年政府发生变化，他的长期劳动力计划可能会被证明是相当短期的。

　　1979年，玛格丽特?撒切尔(Margaret Thatcher)邀请物理学家亚历克?梅里逊爵士(Sir Alec Merrison)主持一个调查NHS的皇家委员会。三年后，他对如何改善医疗服务有了无与伦比的把握。他说，它需要削减管理人员的数量，增加电脑记录的使用，并使药品采购合理化，以削减成本。

　　对于史蒂夫?巴克莱(Steve Barclay)来说，所有这些想法听起来都令人沮丧地熟悉，他是自莫里森发表报告以来的第20任卫生部长。

　　40多年过去了，同样的问题——头重脚重的官僚主义、陈旧的制度和挥霍无度的采购行为——仍然根深蒂固地存在于这个在许多方面顽固地拒绝被拖入21世纪的组织中。

　　国民医疗服务体系改革如此困难的原因并不单一，但其庞大的规模是一个很好的起点。作为世界上第六大公共雇主，拥有170万名员工，它实际上也是第六大官僚机构。

　　健康智库国王基金(King’s Fund)首席执行官理查德?默里(Richard Murray)表示:“NHS是经济的一个完整部门。”“因此，这并不像试图让汇丰进行自我改革;这就像试图让整个金融部门进行自我改革。这需要很长时间，有些地方会比其他地方更快。”

　　银行可以负担得起解雇表现不佳的员工并从其他地方招聘新员工，而政府却负担不起失去医生、护士或其他临床工作人员，因为每个学科都存在短缺。这意味着医务人员作为一个品种几乎对胡萝卜加大棒的方法免疫。他们也知道，如果他们认为拟议中的改革是一个坏主意，他们可以忽略它，因为他们知道，提出改革的卫生部长不久就会离开，同时也不会有任何意愿强行通过他或她的改革。

　　国民健康保险制度经常被引用为英国的国教，这也意味着诸如增加私人提供服务等激进的变革难以起步，工党和工会立即将其定性为保守党私有化国民健康保险制度的邪恶计划。

　　兰斯利勋爵是大卫?卡梅伦的首任卫生大臣，他在近期推行了规模最大的改革计划，对此他深谙其道。“推行改革最困难的事情是，”他说，“每个人都认为你在试图对NHS做些什么，而你并没有。在我的情况下，英国医学协会、工会和工党认为我要将其私有化，但这些变化中没有任何可能被这样解读的东西。”

　　虽然兰斯利确实成功地创建了英国国民医疗服务体系，但他承认，他改革临床委托的尝试遭到了挫败。他说，原因在于“NHS中存在着一种长期的分歧，一种是想要掌控一切的管理者，另一种是认为自己应该掌控一切的资深医生和护士。”

　　

　　领导能力可能是那些过去管理或审查过医疗服务的人提出的最常见的主题。养老院企业家卡特勋爵(Lord Carter of Coles)在2016年被要求审查NHS的支出，他说:“我们的医院可能和世界上任何一家医院一样好，但一般的医院还不够好。有一些优秀的管理者，但也有很多人需要更多的帮助，而不是他们准备承认的。”

　　萨吉德?贾维德(Sajid Javid)任命退休的皇家海军上将戈登?信使爵士(Sir Gordon Messenger)对NHS领导层进行据称是1983年以来最大规模的审查，以解决至少从撒切尔时代就存在的管理问题。他的任务是找出为什么一些NHS信托基金的表现比其他信托基金好得多，他还被敦促建议对管理结构进行手术，该机构有3500名管理人员拿着六位数的薪水，其中700人的收入比首相还高。

　　在2022年，他报告说:“NHS本身远不是一个同质的统一组织，而是一个联邦生态系统，复杂的部落和地位动态继续存在。我们遇到了太多的报告，无法忽视不良行为文化和歧视、欺凌、指责文化和逃避责任的发生率。我们对这种描述几乎没有异议;事实上，大多数人都鼓励我们说出它的本质。”

　　其次是效率低下。2015年，卡特勋爵描述了供应商数量的“惊人”变化。对22家信托公司的抽样调查发现，有3万家供应商、2万个产品品牌、40万种不同的产品和7000人可以下订单，或者说每个信托公司有近320人可以下订单。这与梅里逊在1979年指出的观点如出一辙。

　　卡特勋爵发现，在当时550亿英镑的急症医院预算中，节省了50亿英镑。尽管一些医院通过审查采购节省了数万英镑，但其他医院尚未听从他的建议。

　　如果巴克莱想要消除浪费，他就必须让医院和管理人员对他们的客户——纳税人——更加负责。NHS预算的大约80%来自一般税收，18%来自国民保险，其余来自处方等患者费用。没有其他西方大国复制过英国模式。

　　

　　“在人们支付私人医疗保险的其他国家，是保险公司通过审查医院的收费来让医院承担责任，以便他们能为客户提供最佳价值，”一位健康消息人士表示。“例如，在荷兰，有三家医疗保险公司，由于它们相互竞争，它们都希望从医院获得最大价值，从而降低成本。

　　“我们需要有同样的心态，这意味着NHS未来将不得不减少独立性，这样它才能被追究责任。”

　　尽管事实上公众已经为他们的牙科和眼科处方买单，但没有一个政府有足够的勇气建议那些负担得起的人应该为他们得到的护理支付一定的费用，就像私人病人每次提出索赔都要支付额外的费用一样。

　　如果巴克莱想让NHS体系达到最高效率，他就需要打破NHS与私人医疗机构之间的壁垒。尽管NHS的医生很乐意通过私人工作来增加薪水，但作为一个法人团体，NHS几乎将私人医疗视为敌人，损害了患者的健康。

　　英国国家医疗服务体系的消息人士告诉《每日电讯报》，在英国的一些地区，出于意识形态的原因，极左工党委员会向当地医院老板施压，要求他们放弃在疫情期间将病人外包给私立医院的计划。

　　然而，从第一天起，私人医疗服务就嵌入了NHS的模式中。1946年，贝文说，“医院的专家将被允许为付费病人提供服务”，如果人们想要获得基本、基本服务以外的治疗，他们将不得不付费。他举了这样一个例子:“国家将免费提供一定标准的牙科服务，但如果一个人想用黄金填充他的牙齿，国家不会提供这种服务。”比文会不会认为减肥手术或隆胸手术等同于填充物?

　　当然，说NHS从未改革过是错误的。处方收费、独立的全科医生执业、社区护理、内部市场和NHS 111都是医疗服务演变的一部分——尽管不是革命。早在1951年，贝文就辞去了工党部长的职务，以抗议财政大臣休·盖茨克尔(Hugh Gaitskell)计划对牙科护理和眼镜收取处方费。

　　如果英国国民健康保险制度纯粹是为了钱，那么英国的表现将超过大多数经合组织国家，因为它的人均医疗保健支出高于成员国的中位数。但在肥胖和死亡率过高等关键指标上，它落后了。改善治疗没有唯一的答案，正如卡特勋爵开玩笑说的那样:“有人告诉我，NHS最好的一点是，我们每件事都做对了一次。”他认为，答案就在那里，等着有人把它们拼凑起来。

　　

　　苏纳克认为，问题的答案在于学徒制。尽管只有24亿英镑的新资金，但英国政府制定了一项为期15年的计划，通过直接从学校招聘实习生来填补36万名员工的缺口。未来的政府是否有足够的注意力来维持该计划是另一回事，而人员配备并不是唯一需要紧急关注的问题。

　　根据卫生和社会保健部(DHSC)的数据，尽管自1979年梅里森建议使用更多的计算机记录以来，已有40年的进步，但时至今日，一些医院仍在使用传真机和纸质记录。

　　如果巴克莱能做到这一点，全国的全科医生、医院、诊所甚至病人自己都可以访问的数字化健康记录可能会产生变革性的影响，因为它加快了对记录的访问速度，并确保医生在诊断疾病时能够看到整体情况，而不必依赖于不完整的记录。其中一个好处可能是早期诊断，这不仅可以挽救生命，还可以降低治疗成本。

　　并非所有的解决方案都需要新的想法。哈斯拉姆写了一本名为《副作用:我们的医疗保健是如何迷失方向的以及我们如何修复它》的书，他说，最初的NHS强调家庭医生的作用是正确的。

　　他说:“我们投资了非常昂贵的药物，却让医药界的人际关系部分枯萎了。拥有一个真正了解你的家庭医生会对病人的治疗结果产生影响。一项研究表明，看同一个家庭医生超过15年的人早死的几率要低25%。相反，我们已经陷入了过度医疗化的习惯。”

　　

　　他举了萨默塞特郡(Somerset)的Frome Medical Practice的例子。在过去的10年里，这家医院一直致力于通过交友服务、健身课程、信用合作社等方式建立支持性的社交网络，以对抗孤独、孤立和不健康的生活方式。

　　结果是，该地区的计划外住院人数下降了14%，而萨默塞特郡的急诊人数却增加了28%，弗罗姆的医疗成本下降了21%，而萨默塞特郡的医疗成本上升了21%。

　　其他的效率是由手术中心推动的，DHSC说，通过为一种手术(如髋关节置换术)设立手术室，可以以一半的成本进行两倍的手术，减少了设备和人员的更换时间。

　　建立在当地购物中心、足球场或城镇中心的社区诊断中心预计每年将提供额外的280万次扫描，并通过在一次就诊中进行多种检查(如扫描、x光或血液筛查)来加快诊断速度。

　　在保守党内部，关于NHS是否应该作为垄断机构运营或拆分的争论非常激烈。改革派相信竞争总是会带来长期利益，而垄断会带来长期成本，这导致了另一位保守党卫生大臣肯尼斯·克拉克(现为勋爵)创建内部市场。然而，鲍里斯?约翰逊(Boris Johnson)想要彻底消灭内部市场。

　　

　　巴克莱确实有一个其他卫生部长没有的优势。兰斯利试图在没有任何资金的情况下推动改革，布莱尔和布朗在没有改革的情况下增加了资金，而巴克莱则有机会在2022/23至2024/25年间，通过将英国国民保健服务(NHS)预算增加130亿英镑来推动改革。

　　他会很好地选择战斗。兰斯利说:“我承认我试图做得太多、太快了”，并建议改革应该一次只做一项。

　　在威斯敏斯特，人们越来越相信，只有工党政府才会有足够的政治资本来推动能够拯救NHS的有意义的改革，如果基尔?斯塔默爵士(Sir Keir Starmer)有勇气进行斗争的话。斯特里特上周正确地指出，它是“一种服务，而不是神社”，是时候停止将其视为国教了。

　　国民健康保险制度是否能撑到下一个重要的周年纪念日将取决于政治意愿。正如贝文所说:“只要还有人怀着为之奋斗的信念，它就会持续下去。”