对美国来说，全民医疗保健仍然是一个未实现的梦想。但在美国的一些地区，自《平价医疗法案》(Affordable Care Act)通过以来的13年里，这个梦想已经接近现实。
总体而言，没有医保的美国人数量已经从2010年奥巴马总统签署医保法案时的4650万下降到今天的2600万。美国的医疗系统仍然有很多缺陷——除了8%的人口没有医疗保险，远远高于其他国家，许多技术上有医疗保险的人仍然很难支付他们的医疗费用。尽管如此，与美国历史上的任何时期相比，更多的人在医疗费用方面享受了一些财务保障。
这个国家正朝着全民医保的方向缓慢前进。如果每个有资格获得《平价医疗法案》财政援助或扩大医疗补助计划的人都能成功地加入该计划，我们就离目标更近了:从技术上讲，超过一半没有保险的人有资格获得政府医疗援助。
特别是在过去的几年里，一直是各州，利用ACA提供的工具，最积极地削减了未参保人数。
今天，有10个州的未参保率低于5%——不是完全覆盖，但正在接近。其他州可能在全国平均水平附近徘徊，但与aca实施前的现实相比，这仍然是一个巨大的进步:例如，在新墨西哥州，2010年有23%的人口没有保险;现在只有8%。
他们的成功表明，即使没有另一项重大的联邦医疗改革努力，也有可能减少美国没有保险的人数。如果各州更积极地利用《平价医疗法案》提供给他们的所有工具，美国就可以继续减少国内没有保险的人数。
法律赋予各州在其基本结构基础上的自由裁量权。许多人获得了联邦政府的批准，创建了降低保费的项目;有些州除了联邦援助外，还提供州补贴，以降低保险成本，包括对无证移民等没有资格获得联邦援助的人。一些州甚至推出了新的国家医疗计划，与私人医疗计划竞争。
我问了几位顶尖的医疗保健专家，他们认为哪些州已经将ACA全面武器化，以减少未参保人数。没有人回答。
卫生政策智库KFF执行副总裁拉里·莱维特(Larry Levitt)表示:“我不认为任何一个州利用了一切。”“没有一个州能在ACA的范围内把所有的部分都放在一起。”
但有几个人在过去十年中为实现全民医疗保健而采取的措施引人注目。
马萨诸塞州的未参保率是所有州中最低的:只有2.4%的人口没有参保。它有一个良好的开端:该法为ACA本身提供了一个模式，它的政府补贴制度在2010年之前就存在，在公共市场上出售私人计划。
但专家表示，自马萨诸塞州模式被应用到全国其他地区以来，它所采取的措施仍然值得称赞。布鲁金斯谢弗健康政策倡议的高级研究员马特·菲德勒(Matt Fiedler)说，在扩大覆盖范围方面，有两项政策是最重要的:将医疗补助计划和ACA市场计划的注册过程整合在一起，以及在法律的联邦补贴基础上提供基于州的援助。
马萨诸塞州是最早同时实行这两项政策的州之一。
“前者可以在很大程度上降低人们在收入变化时失去保险的风险，”费德勒告诉我，“而后者则直接提高了人们的负担能力，从而促进了人们的接受。”
综合登记意味着，对于消费者来说，他们可以直接进入ACA的市场(在那里他们可以使用政府补贴购买私人保险)，也可以通过一个门户网站进入州医疗补助计划。他们输入自己的信息，州政府会告诉他们应该参加哪个项目。如果没有这种整合，人们可能不得不先申请医疗补助，然后，如果他们不符合条件，就单独寻求市场覆盖。一个人为了成功地加入健康计划而必须采取的步骤越多，人们就越有可能被遗漏。
与此同时，国家援助既降低了人们的保费，又使他们更容易负担得起更慷慨的保险，当他们实际使用医疗服务时，他们的自付费用也更低。包括马萨诸塞州在内的九个州现在都有政府援助，在过去的几年里，人们的兴趣越来越大。
例如，新墨西哥州最近才转变为以州为基础的ACA市场，并在2023年开始提供额外的援助。虽然已经看到了一些显著的改善，但有了这项政策，该州能在全民医保方面取得多大进展，还有待观察。
ACA的基本结构是这样的:为生活在贫困或接近贫困的人扩大医疗补助计划，为收入高于贫困的人提供市场计划。但是，该法案为各州提供了一个选择，让这两种人群更加无缝地融合在一起——到目前为止，明尼苏达州和纽约州这两个已经利用了该法案的州，也是未参保率最低的州之一。如今，只有4.3%的明尼苏达州人和4.9%的纽约人没有医保。
他们都创立了基本健康计划(Basic Health Plans)，这是医疗保健法中一项较为模糊的条款的产物。这是一项由州政府监管的医疗保险计划，旨在覆盖联邦贫困水平(个人约2.9万美元，三口之家约5万美元)200%的人群。这些人在技术上可能不符合ACA规定的医疗补助资格，但他们仍然难以负担每月的保费和市场计划的自付义务。
在这两个州，“基本健康计划”提供了保费较低的保险选择，并减少了成本分担责任，而不是市场保险，否则他们就会留下。例如，在纽约，处于联邦贫困线100%到150%之间的人根本不支付保险费，而处于150%到200%之间的人每月只支付20美元。
有充分的证据表明，这种方法增加了覆盖率:例如，在纽约州，2016年该州采用必和必拓后，低于贫困线200%的人的入学率增加了42%，而前一年这些人被归入传统的市场保险范围。
到目前为止，各州对基本健康计划的兴趣有限，但明尼苏达州和纽约州提供了一个其他州可以效仿的模式。费德勒说，基本计划在这些州取得成功的部分原因是使用了医疗补助管理公司来管理该计划:这些保险公司已经向医疗服务提供者支付了比市场计划更低的费率，节省下来的钱给了各州减少保费和成本分摊的资金。
这些州在很多方面都很有创造力。他们都是“公共选择”的早期采用者，这是一项政府健康计划，在市场上与私人计划竞争，这项政策也在内华达州进行测试。
还有一项政策将他们联合起来，这项政策解决了全国范围内相当一部分未参保的人:他们都为无证移民提供一些国家补贴。
大多数没有保险的美国人在技术上已经有资格获得某种形式的政府援助，无论是医疗补助还是市场补贴。但有很大一部分人没有:大约29%的美国没有保险的人没有资格获得政府援助，其中包括那些在美国没有证件的人。这些人承担了医疗费用的全部费用，可能会因为这个原因(当然还有其他原因)而不去看医生。
从今年开始，华盛顿将允许收入符合扩大医疗补助计划资格的非法移民参加该计划，并向收入较高的人提供国家补贴，无论其移民身份如何。科罗拉多州每年拨出一小笔资金，向大约1.1万名非法移民提供国家援助。(在达到这个门槛之后，这些人仍然可以参加健康计划，但他们必须支付全价。)
人们的兴趣一直很旺盛:去年，科罗拉多州在大约一个月后就达到了入学限制。今年，入学人数在短短两天内就达到了上限，这表明该州可能需要投入更多资金。
考虑到令人担忧的国家移民政治，很难想象在短期内为全国范围内的非法移民提供保险补贴。但各州正在寻找自己的办法:加州已经让无证移民有资格享受医疗补助。
通过这些和其他方式，他们正在帮助美国逐步实现全民医保。
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